보험사와 병원간 계약결렬로 시니어들 진료 차질 현실화

환자들 보험 바꾸거나 병원 바꿔야 하는 선택 직면하게 돼

한인들도 많이 거주하는 스노호미시 카운티를 중심으로 보험사인 휴매나(Humana)와 대형 의료기관 옵텀(Optum)의 계약 분쟁이 이어지면서 메디케어 어드밴티지 가입 시니어들이 진료 차질과 불편을 겪고 있다. 휴매나 보험을 가입하고 있는 한인들도 많아 같은 피해를 겪고 있는 것으로 전해지고 있다.

에버렛에 거주하는 케빈 놀렛 씨는 지난해 말 자신이 다니던 옵텀 클리닉에서 예약했던 모든 진료 일정이 취소됐다는 통보를 받았다. 주치의 진료, 혈액검사, 물리치료 등 수개월 전에 예약한 진료가 모두 무효화됐다. 이는 옵텀과 휴매나가 메디케어 어드밴티지 보험 환자 진료비 지급 조건을 둘러싸고 합의에 실패했기 때문이다. 

메디케어 어드밴티지는 65세 이상 시니어들이 이용하는 민간 보험 형태의 메디케어 프로그램이다.

양측이 협상을 타결하지 못하면서 옵텀은 2026년부터 휴매나 메디케어 어드밴티지 가입 환자를 받지 않기로 했다. 

이로 인해 환자들은 기존 보험을 유지할 경우 병원을 바꿔야 하고, 기존 의사를 계속 이용하려면 보험을 변경해야 하는 상황에 놓였다.

옵텀은 퓨젯사운드 지역에서 영향력이 큰 의료 네트워크로, 에버렛 클리닉과 폴리클리닉을 인수한 이후 킹, 스노호미시, 피어스, 스캐짓 카운티에서 500명 이상의 의사와 35만명 이상의 환자를 관리하고 있다. 

옵텀은 미국 최대 보험사 중 하나인 유나이티드헬스그룹(UnitedHealth Group)의 자회사로, 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare) 보험사와 같은 기업 계열이다.

이러한 구조로 인해 일부 전문가들은 경쟁 보험사인 휴매나 가입자들이 결국 유나이티드헬스케어 보험으로 이동할 수밖에 없는 상황이 만들어지고 있다고 지적하고 있다. 

실제로 스노호미시 카운티에서 유나이티드헬스케어의 메디케어 어드밴티지 시장 점유율은 2025년 약 49%에서 올해 54.5%로 상승한 반면, 휴매나는 같은 기간 24.75%에서 21.74%로 감소했다.

에버렛 주민 도나 파후코아씨(74)는 기존 의사를 계속 이용하기 위해 휴매나 보험에서 유나이티드헬스케어로 변경했다. 

그는 “오랫동안 다니던 병원과 의료진을 떠나고 싶지 않았다”며 “보험을 바꾸는 것이 사실상 유일한 선택이었다”고 말했다.

반면 일부 환자들은 보험을 유지하기 위해 병원을 바꾸는 선택을 했다. 놀렛 씨는 휴매나 보험을 유지하기 위해 바슬지역의 새로운 의사를 찾았지만, 진료를 받기 위해 이전보다 30분 이상 더 이동해야 하는 불편을 겪고 있다.

전문가들은 보험사와 의료기관이 같은 기업 계열로 운영되는 ‘수직 통합(vertical integration)’ 구조가 환자의 선택권을 제한할 수 있다고 우려하고 있다. 이 구조에서는 보험, 병원, 약국까지 하나의 기업이 통합 운영하면서 경쟁을 제한하고 의료비 상승으로 이어질 수 있다는 지적이다.

현재 메디케어 어드밴티지 가입자는 매년 제한된 기간에만 보험을 변경할 수 있으며, 올해 변경 마감일은 3월 31일까지다. 이에 따라 많은 시니어들이 보험을 유지할지, 병원을 유지할지 어려운 선택을 해야 하는 상황이다.

전문가들은 향후 의료시장 경쟁 구조 변화가 환자들의 의료 접근성과 비용에 중요한 영향을 미칠 것으로 보고 있으며, 이번 사태가 워싱턴주 의료 시스템의 구조적 문제를 보여주는 사례로 평가되고 있다.