실손보험 제도 개선 핵심은 비급여 과잉 팽창 억제 위한 상품구조 정상화

실손보험 정상화, ‘환자-보험사-의료기관’ 별도 전문기구 설립

실손의료보험이 ‘과잉진료·의료쇼핑→의료비 증가→보험료 인상’의 악순환에 빠졌다. ‘실손지옥’의 주범은 ‘비급여 과잉진료’다. 전국민을 '의료대란'의 공포로 몰아넣은 필수의료 기피 현상을 초래한 주범이기도 하다. 이같은 문제의식이 커지면서 보험개혁회의와 의료개혁특위는 ‘비급여 관리 강화’를 골자로 한 실손보험 제도 개선 방안을 내놓을 예정이다. 그동안 지적돼 온 실손보험의 문제점을 살펴보고, 개선방안을 짚어봤다.

실손의료보험 출시 20여 년 만에 의료계가 제도개선에 동참한다. 의료계의 이번 실손보험 제도개선은 정부가 추진하고 있는 ‘의료개혁’의 일환이다. 의료개혁특별위원회가 추진하는 실손보험 제도개선의 핵심은 ‘비급여 관리 강화’다.

지난 8월 보건복지부와 의료계로 구성된 의료개혁특별위원회는 ‘의료개혁 1차 실행방안’을 발표했다. 의료개혁 실천 방안에는 ‘비급여 관리 강화’와 ‘실손보험 제도 개선 방안’이 포함돼 있다.

의료개혁 비급여 관리 강화 방안의 핵심은 비급여 표준화와 소비자 친화적 비급여 정보 제공, 그리고 비중증 과잉 비급여 관리시스템 강화다.

의료계, 비급여 표준화 및 참고가격고시제 도입…비급여 병행진료 제한

비급여 관리 강화 방안으로 가장 눈길을 끄는 것은 정보 비대칭 해소를 위한 비급여 표준화다. 의료개혁특위는 비급여 분류체계를 정립하고 이를 바탕으로 명칭·코드, 진료기준, 가격 등 종합적인 비급여 표준화를 추진할 계획이다.

특히, 무질서한 현행 비급여 목록을 체계화해 관리범위를 명확화하고, 가격 편차가 큰 비급여를 중심으로 ‘참고가격고시제’를 도입하는 방안을 검토 중이다.

여기에 비급여 보고제도 및 실태조사 등을 통해 국민 의료비 관리체계를 구축하고, 비급여 통합 포털을 개설해 비급여 관련 모든 정보를 한눈에 파악할 수 있도록 정보제공을 확대한다.

또 비중증 과잉 비급여 관리를 위해 과잉진료가 빈번한 비급여 병행진료의 급여를 제한하고, 급여 청구 시 비급여 진료 실시 여부 자료 제출 등을 마련할 계획이다.

그리고 과잉 우려 비급여 대상 선별급여 외 ‘병행진료 관리 급여’를 신설해 건강보험체계 내 관리 방안을 마련하고, 주기적 의료기술 재평가를 거쳐 문제 항목은 비급여 등록에서 퇴출할 계획이다.

또 미용서비스 분류·기준을 마련해 의사 수행영역인 ‘미용의료’와 의사 수행영역이 아닌 ‘미용서비스’ 간의 영역을 명확화에 나설 예정이고, 해외사례 등을 참고해 자격요건을 갖춘 의료인 등에게는 경미한 미용 목적 행위 허용을 검토할 계획이다.

실손보험 정상화, ‘환자-보험사-의료기관’ 별도 전문기구 설립

의료개혁특위는 비급여 관리 강화와 함께 실손보험 제도 개선도 추진한다. 의료계의 실손보험 제도 개선 핵심은 비급여 과잉 팽창 억제를 위한 상품구조 정상화다.

의료개혁특위에선 비급여 관리 강화와 함께 실손보험 제도 개선을 위한 △경증환자의 상급병원·응급실 비용 본인부담 상향 △건강보험 본인부담 보장 단계적 축소 등을 통해 차세대 실손보험의 건강보험 본인부담제 기능 강화 방안 등을 검토하고 있다.

또 건강·실손보험 제도 관련 중요 사항 결정 시 ‘복지부-금융위 사전협의제’를 도입하고, 의료법 개정을 통해 의료기관의 실손보험 가능 여부 등에 대한 광고·설명 및 보유 여부 질문 금지를 제도화할 계획이다.

아울러 의료 남용 방지 및 실손보험료 부담 완화를 위해 비급여 보장 범위·수준을 합리화한다. 이를 위해 비중증 과잉진료 비급여, 신의료기술의 본인부담률 인상·보장제외·한도신설 등의 방안을 검토하고 있다.

여기에 적정진료 유인을 위해 보험사-의료기관 간 협의에 따른 비급여 기준·가격설정 및 실질적 심사방안을 검토 중이다. 특히, 복지부는 기존 ‘환자-보험사’의 양자 구조에서 ‘환자-보험사-의료기관’의 3자 구조로 전환하기 위해 별도 전문기구를 설립할 계획이다.

보험업계 관계자는 “보건복지부와 의료계가 비급여와 실손보험 제도개선에 동참하는 것은 이례적인 일이다”라며 “이번 의료개혁에는 비급여 표준화, 병행진료 관리 급여 신설, 미용의료와 서비스 분류, 3자 구조 전문기구 설립 등 의미 있는 계획들이 포함돼 있다”고 평가했다.